상   담   신   청   서

♣ 내 정보                                                신청일: 201  년    월   일   요일

이 름					생년월일			남/여
주 소				학력		졸 전공
e-mail				연락처
배우자 연락처	이름: 전화:		자 녀 : 학교 : 연락처 :

♣ 상담 받고 싶은 내용에 V표시를 해주세요.

1. 가 족	➀부모 관계( ) ➂자녀 관계( ) ➁가족과의 불화( )
2. 인 간 관 계	➀감정대립( ) ➁폭력( ) ➂ 이혼 ( ) ➃ 외도 ( ) ➄학대 방치 ( )
3. 사 회 적 응	➀고독( ) ➁인권( ) ➂이성과의 관계( ) ➃종교 ( ) ➄직장문제( )
4. 해 결 지 원	➀법률( ) ➁의료( ) ➂사회복지( ) ➃ 취업( ) ➄미혼모( )
5. 성 격	➀자신의 성격에 대한 불만( ) ➁성격으로 인한 타인과의 마찰( ) ➂자아정체감( ) ➃의존적, 우유부단한 성격
6. 정 신 건 강	➀우울( ) ➁불안( ) ➂공포( ) ➃자살( ) ➄화병( )
7. 문 제 갈 등	➀대화( ) ➁금전관계( ) ➂성격차이( ) ➃성 문제 ( ) ➄ 의처. 의부증( )
8. 행 동	➀가출( ) ➁약물 오․남용( ) ➂PC과다사용( ) ➃성(性)관련( )
9. 기 타

♣가족관계

관 계	연령	최종 학력	직 업	같이 사나요?	자신과의 친밀 정도
					매우가깝다	가깝다	보통	멀다	매우멀다
부
모
자
자

가족의 화목정도는? 화목한 편(      ) 보통(      ) 화목하지 않는 편(      )

귀하의 주된 의논상대는? 가족(      ) 학교(     ) 기타(      )

광 주 생 명 의 전 화